Vamos exemplificar o processo de cobrança de OPME (Órteses, Próteses e Materiais Especiais) para uma clínica de ortopedia.
Situação
Um paciente precisa de uma prótese de joelho, e a clínica deve cobrar esse item da operadora de saúde do paciente.
Passo a Passo
1. Verificar a Cobertura do Plano de Saúde
Antes de prescrever a prótese de joelho, a clínica verifica se esse item está coberto pelo plano de saúde do paciente. A equipe consulta a lista de procedimentos e coberturas do convênio do paciente.
- Exemplo: O convênio cobre próteses de joelho de determinados fabricantes e modelos.
2. Identificar o Código Correto
Cada prótese de joelho tem um código específico no sistema do convênio. A equipe identifica e utiliza o código correto ao preencher a guia de autorização.
- Exemplo: A prótese de joelho da marca XYZ tem o código 12345 no sistema do convênio.
3. Obter a Autorização Prévia
A clínica envia uma solicitação de autorização prévia ao convênio, detalhando a necessidade do paciente, o código da prótese, e o custo.
- Exemplo: Enviar a guia de autorização com o código 12345 e o valor de R$ 10.000,00.
4. Informar o Valor Correto
Ao preencher a guia de autorização, a clínica informa o valor correto da prótese, considerando eventuais descontos ou acordos comerciais.
- Exemplo: O valor acordado com o convênio para a prótese XYZ é de R$ 9.500,00 após um desconto.
5. Manter Registros Atualizados
A clínica mantém registros atualizados de todas as próteses utilizadas, incluindo os códigos, as quantidades, e os valores.
- Exemplo: Registro da prótese XYZ, código 12345, quantidade 1, valor R$ 9.500,00.
6. Conhecer as Regras dos Convênios
A equipe da clínica conhece as regras específicas do convênio para a cobrança de próteses de joelho, garantindo que todas as etapas sejam seguidas corretamente.
- Exemplo: O convênio exige relatório médico detalhado e laudo ortopédico para a autorização.
Exemplo Completo
Paciente: João da Silva
Procedimento: Prótese de Joelho XYZ
Convênio: Saúde Plena
Código: 12345
Valor: R$ 9.500,00
Autorização Prévia: Obtida em 10/07/2024
Documentos Enviados: Guia de autorização, relatório médico, laudo ortopédico
Registros: Atualizados no sistema interno da clínica
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